Aanvang lidmaatschap

Einde lidmaatschap

(niet invullen)

Lidnummer TC ‘81

(niet invullen)

Lidnummer NTFU

(niet invullen)

Naam

Voorna(a)m(en)

Roepnaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon

Mobiel

E-mail

Geboortedatum

Bloedgroep

Roepnaam partner

Geboortedatum partner

Ben je al in het bezit van een licentie?

Zo ja, bij welke bond?

Naam vereniging?

Blijf je lid bij deze vereniging?

Aanvrager verklaart akkoord te gaan met het Huishoudelijk Reglement van TOURCLUB '81 HELMOND.
( zie Huishoudelijk reglement )

Plaats

Datum

Handtekening